Accoucher chez soi, dans l’eau, avec ou sans péridurale, entourée de sa famille, de ses amis…Toutes les options sont-elle vraiment envisageables quand on s’apprête à donner naissance à un enfant ? Certaines femmes dénoncent une hyper médicalisation de leur grossesse et de leur accouchement et décide de s’éloigner de l’hôpital. Ce n’est pas toujours sans danger. On fait le point avec le docteur Jonathan Cohen, gynécologue obstétricien auteur de "Bien préparer son accouchement", (éditions Ellebore, 2017).
On entend régulièrement parler d’ « accouchement naturel », de choix, d’expression de convictions personnelles au moment de l’accouchement. Est-ce que c’est véritablement un sujet pour vos patientes ? Cette notion de liberté est-elle récurrente ou exprime-t-elle des « effets de mode » ?
Jonathan Cohen : « Il s'agit selon moi d'un phénomène de mode qui concerne dans la majorité des cas les classes socio-économiques les plus élevées. Je préfère le dire tout de suite, cette mode n'a pas, selon moi, de bénéfice réel pour les patientes. Si l'on pourrait considérer qu'il est intelligent de donner un coup de pied dans la fourmilière pour forcer les médecins à plus écouter les femmes enceintes, il est au contraire dangereux de faire croire aux patientes que la décision obstétricale sera le fruit d'une discussion entre le médecin et la patiente. En toute logique, le médecin intervient lorsqu'il y a une raison, lorsque la grossesse sort de son processus physiologique et qu'il faut intervenir en raison des complications qui s'annoncent. Je dis "dangereux" car cet état d'esprit est responsable d'une baisse de confiance dans le corps médical, entraînant des conflits potentiels entre soignants et patientes, évidemment néfastes à une bonne prise en charge. Je vous donne un exemple bien concret : j'étais de garde dans une maternité parisienne spécialement connue pour son écoute des patientes et pour son respect du processus naturel de l'accouchement. Je suis appelé en urgence à 4 heures du matin pour des anomalies du rythme cardiaque du bébé. Son cœur a ralenti depuis 8 minutes et la fréquence cardiaque ne remonte pas. La patiente est en train de pousser pour accoucher. Elle a déjà bien avancé mais il manque encore 10 minutes minimum de poussée avant que le bébé naisse. Il faut qu'il sorte dans les 2 minutes sinon son cerveau risque d'être mal oxygéné trop longtemps.
" Je me présente, je suis le médecin de garde. Bonjour madame bonjour Monsieur. Le cœur du bébé reste trop lent et ne remonte pas du tout. Il faut qu'il naisse tout de suite. Vous avez très bien poussé mais je vais vous aider pour que le bébé sorte plus vite. Je vais utiliser des forceps. Cela va aider la tête à progresser, vous poussez et moi je l'oriente. Ainsi le bébé naîtra tout de suite et il ira bien." La patiente me répond :" j'aimerais tellement que vous ne soyez pas là dans la salle, je rêverais que vous partiez". Je lui demande " vous ne voulez pas de forceps? Que voulez-vous?" Elle me répond " j'aimerais que vous ne soyez pas là". Je lui dis " que fait-on? Votre bébé doit sortir maintenant, c'est très important. Si vous refusez les forceps, je suis extrêmement embêté, je peux faire une césarienne à la limite mais cela sera plus long car il faut aller jusqu'au bloc opératoire au bout du couloir, désinfecter votre peau, installer les champs opératoires etc... " Elle me dit " c'est bon allez-y pour les forceps mais sachez que je préférerais que vous ne soyez pas là".... imaginez le confort de travail. Il est déjà relativement stressant de faire un forceps lorsqu'on entend le pouls du bébé battre au ralenti et que l'on sait que nous devons agir vite et bien. Mais avec cette ambiance de défiance, je vous laisse imaginer la difficulté de la mission. Rappelons que l'accouchement n'est pas une fin en soi. L'objectif de la grossesse, n'est pas me semble-t-il d'accoucher, mais plutôt d'avoir un bébé en bonne santé et d'être soi-même en bonne santé pour s'en occuper. »
Est-ce réaliste aujourd’hui de vouloir choisir son accouchement ? Notamment le lieu de son accouchement, est-ce que l’organisation de la médecine, de l’hôpital le permet ? Est-ce qu’on peut véritablement choisir de ne pas accoucher dans une structure hospitalière ?
Jonathan Cohen : « Je voudrais rassurer les futures mamans. La pratique de l'obstétrique a connu des pratiques qui ont pu gêner les femmes telles que les déclenchements de convenance à des dates prévues à l'avance pour arranger tout le monde ou bien l'usage systématique de l'ocytocine pendant le travail pour potentialiser l'effet des contractions naturelles. Mais ce temps-là est révolu et aujourd'hui il n'y a pas d'hyper-médicalisation de l'accouchement. À l'hôpital public, une femme qui vient pour accoucher sera reçue par une sage-femme qui l’accompagnera jusqu'à la naissance et elle ne croisera pas le visage d'un médecin, sauf s’il y a une complication. La patiente recevra la péridurale si elle le souhaite et on lui administrera de l'ocytocine si besoin, c'est à dire si le travail n'avance plus du tout au bout de quelques heures. Il est exact que nous encourageons souvent les patientes à recevoir la péridurale si des complications sont suspectées, anomalies du rythme cardiaque, saignement.... En effet si l'éventualité de césarienne apparaît, il vaut mieux que la patiente ait au moins le cathéter de péridurale dans le dos afin de pouvoir rapidement lui administrer l'anesthésie en cas de césarienne en urgence plutôt que de faire une anesthésie générale qui peut être délétère pour le bébé à naître.
Si malgré tout la patiente souhaite un accouchement hors milieu hospitalier, je pense qu'il faut choisir une "Maison de naissance" située au sein ou à proximité immédiate d'une maternité classique. Dans ce cas, pour les patientes (une minoritaires mais très médiatisées) qui se sentent agressées par l'obstétrique telle qu'elle est pratiquée dans nos services, il est possible d'accoucher "comme à la maison", sans péridurale ni perfusion. Si tout se passe bien, c'est tant mieux car la patiente a pu réaliser son souhait et tout s'est bien passé. S’il y a une complication, il est aisé de transporter la patiente à la maternité pour plus de sécurité. »
Qu’en est-il des gestes médicaux au moment de l’accouchement ? Est-ce qu’on a vraiment le choix quand on nous « propose » une césarienne ? Est-ce qu’on peut refuser un déclenchement après le terme ? Quel regard portent les médecins aujourd’hui sur ce type de demandes ?
Jonathan Cohen : « On peut "proposer" une césarienne uniquement lorsqu'il y a une autre option. Si ce n'est pas le cas, on pose l'indication de césarienne et on peut ensuite discuter de la date... Si le placenta est placé devant le col par exemple ou si le bébé est en position du siège et qu'il est estimé trop gros, il existe une contre-indication à une naissance par les voies naturelles. Dans ce cas la césarienne est indiquée. Un bébé qui a dépassé son terme de 6 jours doit naître. S’il existe une contre-indication au déclenchement, une césarienne sera réalisée. L'avis des patientes n’est pas sollicité s’il n'existe pas d'option alternative. Il n'y a pas lieu de discuter mais nous devons bien évidemment expliquer les raisons de nos choix. S'opposer à notre indication dans ce cas s'apparente à un refus de soin, du même ordre que le refus d'une intervention chirurgicale pour une fracture du col du fémur ou pour une péritonite appendiculaire. »
L’obstétrique n’a pas toujours bonne presse en France. Est-ce que les critiques vous poussent à plus de rigueur dans vos pratiques ?
Jonathan Cohen : « Je dirais d'abord que chaque accouchement est unique, que chaque femme va le vivre différemment. C'est pourquoi la prolifération dans la presse de témoignages négatifs sur le vécu de certaines femmes de leur accouchement a pour moi des conséquences très néfastes sur le bon déroulement de l'obstétrique en France. Il y a plus de 700 000 accouchements par an en France et l'on entend parler des dizaines qui ont été mal vécus. Je ne nie pas qu'il y ait des situations mal gérées et même parfois juridiquement condamnables sur les milliers d'accouchements, comme dans toutes les spécialités médicales et cela doit être réglé en lieux et places adaptées (commissions de conciliations, tribunaux). Cependant, dans l'immense majorité des cas, les obstétriciens et les sages-femmes sont des professionnels qui assurent une charge de travail bien inimaginable. Qui n'a pas en 24 heures réalisé 8 césariennes, 5 accouchements aux forceps, 1 accouchement par le siège, opéré en urgence une grossesse extra-utérine avec un litre de sang dans le ventre, une torsion d'ovaire, une fausse couche hémorragique et vu une vingtaine d'urgences.... Nous nous engageons à être évidemment à l'écoute de nos patientes, mais je rappelle que la grossesse est un état exceptionnel qui nécessite un suivi rigoureux pour le bien de la femme et du bébé. Toutes les recommandations vont dans ce sens et les dernières, publiées cette année par l'HAS, sont claires : « toute intervention médicale au cours de l'accouchement est réalisée que si elle est nécessaire ». Ne cherchez pas à fuir le corps médical le jour de l'accouchement, il n'y a pas par exemple de mérite ou d'intérêt particulier à accoucher sans péridurale à part celui de respecter un désir personnel. »
Votre livre est très « technique »... Connaître les mécanismes (hormonaux, musculaires, les gestes médicaux, etc…) d’une fin de grossesse et de l’accouchement c’est une façon de s’approprier son accouchement ?
Jonathan Cohen : « Je pense simplement qu'il est important que les femmes comprennent ce qui se passe à la maternité. Mon livre donne des explications que j'espère claires et simples sur tout ce qui peut se dérouler à la maternité, sans cacher la vérité ni essayer d'embellir les choses. Je ne sais pas si la connaissance des processus normaux et pathologiques de la fin de grossesse rassure les patientes. En revanche, je pense qu'il est agréable d'obtenir des réponses aux questions que l'on se pose, quand on se les pose.»
On entend régulièrement parler d’ « accouchement naturel », de choix, d’expression de convictions personnelles au moment de l’accouchement. Est-ce que c’est véritablement un sujet pour vos patientes ? Cette notion de liberté est-elle récurrente ou exprime-t-elle des « effets de mode » ?
Jonathan Cohen : « Il s'agit selon moi d'un phénomène de mode qui concerne dans la majorité des cas les classes socio-économiques les plus élevées. Je préfère le dire tout de suite, cette mode n'a pas, selon moi, de bénéfice réel pour les patientes. Si l'on pourrait considérer qu'il est intelligent de donner un coup de pied dans la fourmilière pour forcer les médecins à plus écouter les femmes enceintes, il est au contraire dangereux de faire croire aux patientes que la décision obstétricale sera le fruit d'une discussion entre le médecin et la patiente. En toute logique, le médecin intervient lorsqu'il y a une raison, lorsque la grossesse sort de son processus physiologique et qu'il faut intervenir en raison des complications qui s'annoncent. Je dis "dangereux" car cet état d'esprit est responsable d'une baisse de confiance dans le corps médical, entraînant des conflits potentiels entre soignants et patientes, évidemment néfastes à une bonne prise en charge. Je vous donne un exemple bien concret : j'étais de garde dans une maternité parisienne spécialement connue pour son écoute des patientes et pour son respect du processus naturel de l'accouchement. Je suis appelé en urgence à 4 heures du matin pour des anomalies du rythme cardiaque du bébé. Son cœur a ralenti depuis 8 minutes et la fréquence cardiaque ne remonte pas. La patiente est en train de pousser pour accoucher. Elle a déjà bien avancé mais il manque encore 10 minutes minimum de poussée avant que le bébé naisse. Il faut qu'il sorte dans les 2 minutes sinon son cerveau risque d'être mal oxygéné trop longtemps.
" Je me présente, je suis le médecin de garde. Bonjour madame bonjour Monsieur. Le cœur du bébé reste trop lent et ne remonte pas du tout. Il faut qu'il naisse tout de suite. Vous avez très bien poussé mais je vais vous aider pour que le bébé sorte plus vite. Je vais utiliser des forceps. Cela va aider la tête à progresser, vous poussez et moi je l'oriente. Ainsi le bébé naîtra tout de suite et il ira bien." La patiente me répond :" j'aimerais tellement que vous ne soyez pas là dans la salle, je rêverais que vous partiez". Je lui demande " vous ne voulez pas de forceps? Que voulez-vous?" Elle me répond " j'aimerais que vous ne soyez pas là". Je lui dis " que fait-on? Votre bébé doit sortir maintenant, c'est très important. Si vous refusez les forceps, je suis extrêmement embêté, je peux faire une césarienne à la limite mais cela sera plus long car il faut aller jusqu'au bloc opératoire au bout du couloir, désinfecter votre peau, installer les champs opératoires etc... " Elle me dit " c'est bon allez-y pour les forceps mais sachez que je préférerais que vous ne soyez pas là".... imaginez le confort de travail. Il est déjà relativement stressant de faire un forceps lorsqu'on entend le pouls du bébé battre au ralenti et que l'on sait que nous devons agir vite et bien. Mais avec cette ambiance de défiance, je vous laisse imaginer la difficulté de la mission. Rappelons que l'accouchement n'est pas une fin en soi. L'objectif de la grossesse, n'est pas me semble-t-il d'accoucher, mais plutôt d'avoir un bébé en bonne santé et d'être soi-même en bonne santé pour s'en occuper. »
Est-ce réaliste aujourd’hui de vouloir choisir son accouchement ? Notamment le lieu de son accouchement, est-ce que l’organisation de la médecine, de l’hôpital le permet ? Est-ce qu’on peut véritablement choisir de ne pas accoucher dans une structure hospitalière ?
Jonathan Cohen : « Je voudrais rassurer les futures mamans. La pratique de l'obstétrique a connu des pratiques qui ont pu gêner les femmes telles que les déclenchements de convenance à des dates prévues à l'avance pour arranger tout le monde ou bien l'usage systématique de l'ocytocine pendant le travail pour potentialiser l'effet des contractions naturelles. Mais ce temps-là est révolu et aujourd'hui il n'y a pas d'hyper-médicalisation de l'accouchement. À l'hôpital public, une femme qui vient pour accoucher sera reçue par une sage-femme qui l’accompagnera jusqu'à la naissance et elle ne croisera pas le visage d'un médecin, sauf s’il y a une complication. La patiente recevra la péridurale si elle le souhaite et on lui administrera de l'ocytocine si besoin, c'est à dire si le travail n'avance plus du tout au bout de quelques heures. Il est exact que nous encourageons souvent les patientes à recevoir la péridurale si des complications sont suspectées, anomalies du rythme cardiaque, saignement.... En effet si l'éventualité de césarienne apparaît, il vaut mieux que la patiente ait au moins le cathéter de péridurale dans le dos afin de pouvoir rapidement lui administrer l'anesthésie en cas de césarienne en urgence plutôt que de faire une anesthésie générale qui peut être délétère pour le bébé à naître.
Si malgré tout la patiente souhaite un accouchement hors milieu hospitalier, je pense qu'il faut choisir une "Maison de naissance" située au sein ou à proximité immédiate d'une maternité classique. Dans ce cas, pour les patientes (une minoritaires mais très médiatisées) qui se sentent agressées par l'obstétrique telle qu'elle est pratiquée dans nos services, il est possible d'accoucher "comme à la maison", sans péridurale ni perfusion. Si tout se passe bien, c'est tant mieux car la patiente a pu réaliser son souhait et tout s'est bien passé. S’il y a une complication, il est aisé de transporter la patiente à la maternité pour plus de sécurité. »
Qu’en est-il des gestes médicaux au moment de l’accouchement ? Est-ce qu’on a vraiment le choix quand on nous « propose » une césarienne ? Est-ce qu’on peut refuser un déclenchement après le terme ? Quel regard portent les médecins aujourd’hui sur ce type de demandes ?
Jonathan Cohen : « On peut "proposer" une césarienne uniquement lorsqu'il y a une autre option. Si ce n'est pas le cas, on pose l'indication de césarienne et on peut ensuite discuter de la date... Si le placenta est placé devant le col par exemple ou si le bébé est en position du siège et qu'il est estimé trop gros, il existe une contre-indication à une naissance par les voies naturelles. Dans ce cas la césarienne est indiquée. Un bébé qui a dépassé son terme de 6 jours doit naître. S’il existe une contre-indication au déclenchement, une césarienne sera réalisée. L'avis des patientes n’est pas sollicité s’il n'existe pas d'option alternative. Il n'y a pas lieu de discuter mais nous devons bien évidemment expliquer les raisons de nos choix. S'opposer à notre indication dans ce cas s'apparente à un refus de soin, du même ordre que le refus d'une intervention chirurgicale pour une fracture du col du fémur ou pour une péritonite appendiculaire. »
L’obstétrique n’a pas toujours bonne presse en France. Est-ce que les critiques vous poussent à plus de rigueur dans vos pratiques ?
Jonathan Cohen : « Je dirais d'abord que chaque accouchement est unique, que chaque femme va le vivre différemment. C'est pourquoi la prolifération dans la presse de témoignages négatifs sur le vécu de certaines femmes de leur accouchement a pour moi des conséquences très néfastes sur le bon déroulement de l'obstétrique en France. Il y a plus de 700 000 accouchements par an en France et l'on entend parler des dizaines qui ont été mal vécus. Je ne nie pas qu'il y ait des situations mal gérées et même parfois juridiquement condamnables sur les milliers d'accouchements, comme dans toutes les spécialités médicales et cela doit être réglé en lieux et places adaptées (commissions de conciliations, tribunaux). Cependant, dans l'immense majorité des cas, les obstétriciens et les sages-femmes sont des professionnels qui assurent une charge de travail bien inimaginable. Qui n'a pas en 24 heures réalisé 8 césariennes, 5 accouchements aux forceps, 1 accouchement par le siège, opéré en urgence une grossesse extra-utérine avec un litre de sang dans le ventre, une torsion d'ovaire, une fausse couche hémorragique et vu une vingtaine d'urgences.... Nous nous engageons à être évidemment à l'écoute de nos patientes, mais je rappelle que la grossesse est un état exceptionnel qui nécessite un suivi rigoureux pour le bien de la femme et du bébé. Toutes les recommandations vont dans ce sens et les dernières, publiées cette année par l'HAS, sont claires : « toute intervention médicale au cours de l'accouchement est réalisée que si elle est nécessaire ». Ne cherchez pas à fuir le corps médical le jour de l'accouchement, il n'y a pas par exemple de mérite ou d'intérêt particulier à accoucher sans péridurale à part celui de respecter un désir personnel. »
Votre livre est très « technique »... Connaître les mécanismes (hormonaux, musculaires, les gestes médicaux, etc…) d’une fin de grossesse et de l’accouchement c’est une façon de s’approprier son accouchement ?
Jonathan Cohen : « Je pense simplement qu'il est important que les femmes comprennent ce qui se passe à la maternité. Mon livre donne des explications que j'espère claires et simples sur tout ce qui peut se dérouler à la maternité, sans cacher la vérité ni essayer d'embellir les choses. Je ne sais pas si la connaissance des processus normaux et pathologiques de la fin de grossesse rassure les patientes. En revanche, je pense qu'il est agréable d'obtenir des réponses aux questions que l'on se pose, quand on se les pose.»
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Bien préparer son accouchement: Les réponses aux questions que vous vous posez - Jonathan Cohen, éditions Ellebore, 2017. 18,00 € |
